Service Provider Registration

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Full Name or Company Name: (As shown on your Income Tax return)(Required)

Primary Contact (First and Last Name):(Required)

Nombre completo o Nombre de la Empresa:(Required)

Contacto Principal (Primer y Apellido):(Required)

Federal tax classification of the person whose name is entered on line 1

Individual/sole proprietor or single-member LLC

C Corporation

S Corporation

Partnership

Trust/estate

Limited liability Company

Clasificación tributaria federal de la persona cuyo nombre se ingresa en la línea 1

Nota: Marque la casilla apropiada en la línea de arriba para la clasificación tributaria del propietario único. No marque LLC si la LLC está clasificada como una LLC de propietario único que se desatiende del propietario a menos que el propietario de la LLC sea otra LLC que no se desatiende del propietario a efectos fiscales federales de EE. UU. De lo contrario, una LLC de propietario único que se desatiende del propietario debe marcar la casilla apropiada para la clasificación tributaria de su propietario.

Persona individual/propietario único o LLC de propietario único

Corporation C

Corporation S

Sociedad

Fideicomiso/Herencia

Compañía de Responsabilidad Limitada

Exemptions

Exempt payee code (if any):

Exemption from FATCA reporting code (if any):

Exenciones

Código de beneficiario exento (si corresponde):

Código de exención de informe FATCA (si corresponde)

Submit photocopy of SSN, Tax ID or ITIN(Required)

Max. file size: 5 GB.

Agregar copia de SSN, Tax ID or ITIN(Required)

Max. file size: 5 GB.

Submit Government issued photo ID(Required)

Max. file size: 5 GB.

Agregar Identificación oficial con foto(Required)

Max. file size: 5 GB.

SSN or Tax ID or ITIN

SSN or Tax ID or ITIN Number

SSN or Tax ID or ITIN Numero

Full Address:

(Shirts, Paperwork, Flyers and other materials may be shipped to you)

Zip Code:

Dirección Completa:

(Las camisetas, documentos, folletos y otros materiales pueden ser enviados a esta dirección)

Codigo postal:

Email Address:(Required)

Dirección de Correo Electrónico(Required)

Phone Number:(Required)

Teléfono Principal:(Required)

Choose a Payment Method:(Required)

Mailed Check (Check will be sent to address registered previously)

Bank Deposit (Bank of America, Chase, Truist, and Wells Fargo)

Elija un Método de Pago:(Required)

Cheque por correo (Cheque será enviado a la dirección registrada previamente )

Depósito Bancario (Bank of America, Chase, Truist y Wells Fargo, others.)

If Bank Deposit: Please Type Bank Name

Si es depósito bancario: escriba el nombre del banco

Si depósito bancario: Elija banco

If Bank Deposit: Please Type your account number:

Si es Depósito Bancario: Por favor, escriba su número de cuenta:

If Bank Deposit: Please Type your routing number

Si es Depósito Bancario: Por favor, escriba su número de ruta (routing number):

Bank Account Holder

Titular de la cuenta

Submit Void Check

Max. file size: 5 GB.

Agregar Cheque Anulado

Max. file size: 5 GB.

Emergency Contact

Contacto de emergencia

Name:(Required)

Relationship:(Required)

Phone Number:(Required)

Nombre:(Required)

Parentesco:(Required)

Número de Teléfono:(Required)

Evid Point of Contact:

Persona de Evid que contactaste:

Servicio Comercial:(Required)

Trade Serviced:(Required)

Signature(Required)

Date(Required)

Nombre y firma:(Required)

Fecha:(Required)